天津市人力資源和社會保障局
天津市財政局
天津市衛生局 文件

津人社局發〔2011〕27號
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關于印發《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定》的通知

各區、縣人民政府，各委、辦、局，各有關單位：
    為落實市政府《關于完善我市基本醫療保險制度的若干意見》（津政發〔2010〕52號），經市政府同意，市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛生局制定了《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定》，現印發給你們，請遵照執行。
    附件：1.2011年度天津市基本醫療保險意外傷害附加保險籌資和給付標準
          2.天津市基本醫療保險意外傷害附加保險申報給付單據材料

     市人力社保局  市財政局   市衛生局
                           
    二Ｏ一一年四月十五日
 

天津市基本醫療保險意外傷害附加保險暫行規定

    第一章　總則
    第一條　為保障基本醫療保險參保人發生意外傷害后得到救治救助，降低家庭和社會意外傷害風險，促進家庭和社會安定和諧，根據市人民政府《關于完善我市基本醫療保險制度的若干意見》（津政發〔2010〕52號），制定本規定。
    第二條  本規定適用于本市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險的參保人員（以下簡稱：參保人）。
    本規定所稱意外傷害是指參保人因突發的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形。參保人因洪水、地震等巨大自然災害導致傷害的除外。
    第三條  建立和實施基本醫療保險意外傷害附加保險（以下簡稱：意外傷害險）制度，遵循以下基本原則：
    （一）堅持權利與義務對等。給付標準與籌資水平相適應，重點保障意外傷害醫療給付和意外傷殘、死亡給付。
    （二）堅持“以收定支、收支平衡”。意外傷害險資金實行委托管理、商業運營，單獨記賬、獨立核算。
    （三）堅持與基本醫療保險制度相銜接。意外傷害險在資金籌集、保險給付、經辦管理等方面與城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險制度對接。屬于意外傷害險給付范圍的醫療費用，不再納入基本醫療保險基金支付范圍。
    第四條　意外傷害險制度是政府主導、委托保險公司經營管理的補充醫療保險制度，其建立、運營和監管按照本規定執行。
    第二章  管理和經辦
    第五條　市人力資源和社會保障行政部門（以下簡稱：市人力社保部門）主管意外傷害險工作；市財政部門負責健全完善意外傷害險資金財務制度和監督管理；市社會保險基金管理中心（以下簡稱：市社保中心）負責意外傷害險資金的撥付工作，并對受托保險公司實施經辦業務指導監督。
    第六條  設立天津市基本醫療保險意外傷害附加保險服務中心（以下簡稱：市服務中心），負責意外傷害險的統一經辦。
    市服務中心接受市社保中心業務指導，負責申報材料復核及信息錄入工作。市服務中心設立電話咨詢服務部門，隨時受理報案和業務咨詢。
    第七條  受托保險公司在街道、鄉鎮設立服務網點，并在各區縣社保分支機構設立綜合服務網點。街道鄉鎮服務網點受理意外傷害申報并負責經辦，綜合服務網點在受理意外傷害申報業務的同時，接受本區縣街道、鄉鎮服務網點轉報的意外傷害案件，并匯總統計。
    第八條  綜合服務網點將街道、鄉鎮服務網點轉報的意外傷害案件及時上報市服務中心。市服務中心按照規定程序復核錄入。
    第三章  保險范圍和保險給付
    第九條　參保人發生意外傷害的，受托保險公司應當按照本規定確定的標準和對象給付：
    （一）對意外傷害者，向參保人給付；
    （二）對意外傷殘者，向參保人給付；
    （三）對意外死亡者，向參保人的合法受益人給付。
    第十條  參保人有下列情形之一的不在保險責任之列：
    （一）有隱瞞、欺詐行為的；
    （二）自傷、自殘、自殺的；
    （三）合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的；
    （四）酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的；
    （五）醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的；
    （六）因墮胎、分娩、食物中毒、醫療事故、接受或自行診療護理導致意外，以及非因意外傷害導致流產的；
    （七）因違反治安管理法律法規的行為導致意外傷害的；
    （八）賠償責任應當由第三人承擔的；
    （九）補償責任應當由工傷保險基金承擔的；
    （十）在境外發生意外傷害醫療費用的。
    第四章　資金籌集和撥付
    第十一條　意外傷害險的保險費分別從城鎮職工大額醫療費救助資金和城鄉居民基本醫療保險資金中籌集，參保人個人不繳費。
    第十二條　意外傷害險籌資標準由市人力社保部門會同財政部門提出，報市人民政府批準后確定。根據經濟社會發展和意外傷害險制度運行情況，報市人民政府批準后調整。
    第十三條　意外傷害保險費資金的撥付計劃，由市人力社保部門按照城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險實際參保人數逐季下達。市社保中心依據資金撥付計劃及時將資金撥付受托保險公司。
    第五章　申報和理賠
    第十四條  意外事故發生后，參保人及相關人員在5日內通過撥打服務電話或到服務網點現場辦理等方式報案，報告意外事故發生時間、地點、原因等。參保人意外死亡的，其合法受益人需在48小時內完成報案。對于需要現場勘查的，受托保險公司派工作人員到意外事故現場查驗，調取直接證據材料。
    第十五條  參保人治療終結或意外死亡后，參保人或合法受益人持相關材料到服務網點申報意外傷害給付。參保人或合法受益人可以書面委托他人代為申報。
    第十六條  參保人或者合法受益人申報時應提供社會保障卡或醫�？�，作為意外傷害給付憑證。
    第十七條  參保人申請意外傷害醫療費給付，應當提供以下材料：
    （一）事故者身份證明；
    （二）門診病歷復印件或住院病歷復印件及診斷證明書；
    （三）醫療費用票據原件、費用清單及處方；
    （四）有關部門出具的意外事故證明；
    （五）轉賬支付授權書。
    第十八條  參保人申請意外傷殘給付，應當提供以下材料：
    （一）事故者身份證明；
    （二）門診病歷復印件或住院病歷復印件；
    （三）有資質的鑒定機構出具的殘疾鑒定報告；
    （四）有關部門出具的意外事故證明；
    （五）轉賬支付授權書。
    第十九條  合法受益人申請意外死亡給付，應當提供以下材料：
    （一）事故者身份證明；
    （二）門診病歷復印件或住院病歷復印件；
    （三）注明死亡原因的居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書；
    （四）有關部門出具的意外事故證明；
    （五）合法受益人身份證明；
    （六）合法受益人與事故者關系證明；
    （七）轉賬支付授權書。
    第二十條  服務網點工作人員接到申報材料后，對于申報主體和材料符合規定的，應當受理，并告知理賠流程。不符合相關規定的，應當書面告知不予受理決定。
    第二十一條  申報受理后，參保人或合法受益人在工作人員指導下，填寫《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險理賠申請書》、《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險理賠資料交接單》（三聯復寫），將醫療費用單據、殘疾鑒定報告、死亡證明等材料按照日期、費用類別（門急診、住院或外地住院、急診留觀等）粘貼至《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險理賠資料交接單》，并簽字確認。
    第二十二條  街道、鄉鎮服務網點工作人員應在受理次日內將理賠申報材料轉報綜合服務網點，由綜合服務網點匯總上報市服務中心統一歸集保管。市服務中心完成復核和信息錄入等工作后，交受托保險公司審核給付。
    第二十三條  受托保險公司應當在五日內作出保險責任核定，情形復雜的，應當在三十日內作出核定。屬于保險責任的，受托保險公司審核完畢后十日內將支付信息送至指定代發銀行，由代發銀行將資金撥至參保人或合法受益人指定賬戶；不屬于保險責任的，審核完畢后三日內向參保人或合法受益人發出《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險不予理賠通知書》。
    第二十四條　參保人意外傷害醫療費用，按照規定標準由受托保險公司一次性給付，其中應由基本醫療保險基金承擔的部分，由受托保險公司代為支付，再與市社保中心結算。
    第二十五條  參保人發生意外傷害，自事故發生之日起兩年內未提出申請的，視為自動放棄本次意外傷害給付要求。
    第二十六條  參保人同時參加其他同類商業保險的，先由意外傷害險資金給付，再由相關保險公司按照保險合同（協議）約定給付。
    第二十七條  參保人同時治療意外傷害和疾病的，意外傷害醫療費用由意外傷害險資金給付，疾病醫療費用由基本醫療保險基金支付。
    受托保險公司應出具《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險醫療費不支付明細單》，連同票據（社保報核聯）原件交還參保人，參保人按照基本醫療保險報銷程序另行申報。
    第六章　保險給付及標準
    第二十八條  意外傷害給付標準由市人力社保部門會同市財政部門提出意見，報市人民政府批準后確定。根據經濟社會發展和意外傷害險制度運行情況，報市人民政府批準后調整。
    （一）意外傷害醫療費給付。參保人因意外傷害發生的一定標準以下的醫療費用，由意外傷害險資金按照70%的比例給付；超過該標準的住院醫療費用，由城鎮職工或城鄉居民基本醫療保險基金按照規定標準支付。
    意外傷害險定點醫療機構、醫療用藥、診療項目和服務設施標準給付范圍，按照本市基本醫療保險有關規定執行。
    參保人在異地發生意外傷害的，其住院醫療費用納入意外傷害險給付范圍。參保人在本市發生意外傷害，確需轉外地治療的，按照基本醫療保險轉診轉院有關程序，由受托保險公司審核辦理。
    （二）意外傷殘給付。參保人因意外傷害導致身體殘疾經商業保險專門鑒定機構鑒定為一至四級的，按照傷殘等級一次性給付。傷殘等級按照中國保監會《關于繼續使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》（保監發[1999]237號）執行。
    （三）意外死亡給付。參保人意外死亡的，按照規定標準對合法受益人一次性給付。
    第七章　委托管理協議
    第二十九條　市人力社保部門與受托保險公司簽訂委托管理協議。受托保險公司應嚴格按照協議約定管理資金，為參保人提供保險給付及其他服務。
    第三十條  委托管理協議內容包括基本條款和責任條款�；�本條款主要明確保障范圍、合同效力、保險申請及給付等基本事項；責任條款主要明確保險責任、責任免除等內容。
    第三十一條　受托保險公司應嚴格按照協議約定向參保人或合法受益人審核給付相關費用，并向市人力社保部門及市社保中心書面報告意外傷害險每季度經辦管理情況。
    第三十二條　市社保中心可對由基本醫療保險基金支付的費用重新審核，對不符合支付范圍的費用不予結算。
    第三十三條  市人力社保部門監督協議履行情況，受托保險公司未能按照協議約定正確履行的，應當承擔違約責任，情節嚴重的可以提前終止協議。
    第八章　附則
    第三十四條  參保人或合法受益人與受托保險公司因傷殘鑒定結論、居民死亡原因認定發生爭議的，可以向所在區縣仲裁委員會提請仲裁或向人民法院提起訴訟。
    第三十五條  本規定自2011年1月1日起施行。市人力社保局、市教委、市財政局《關于建立學生意外傷害保險制度有關問題的通知》（津人社局發〔2009〕18號）同時廢止。