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      關于建立學生兒童意外傷害附加保險制度有關問題的通知

      2012-03-05 03:00 來源:

      天津市人力資源和社會保障局
      天津市教育委員會
      天津市財政局 文件

      津人社局發〔2009〕18號
      關于建立學生兒童意外傷害附加保險制度有關問題的通知

      各區縣勞動保障局(醫保局)、人事局、教育局、財政局,各有關單位:
          為保障學生、兒童基本醫療,防范意外傷害風險,現就建立學生兒童意外傷害附加保險(以下簡稱:學生意外險)制度有關問題通知如下:
          一、學生意外險是城鄉居民基本醫療保險的附加保險,適用于參加本市城鄉居民基本醫療保險的各類中小學、大中專院校學生、托兒所、幼兒園及保育院的兒童以及其他未成年人(含新生嬰兒)。
          二、學生意外傷害是指學生、兒童因突發的、外來的、非本人意愿的意外事故和自然災害造成的非疾病傷害、傷殘或者死亡。
          三、建立學生意外險基金。學生意外險籌資標準為每人每年15元,由城鄉居民基本醫療保險基金個人繳費中劃撥。
          四、學生、兒童因意外傷害發生的醫療費用,3000元以下的由學生意外險基金予以報銷;3000元以上的部分由城鄉居民基本醫療保險基金按照相關規定報銷。
          五、學生意外險的理賠標準:
          (一)意外傷害:學生、兒童發生的3000元以下的醫療費用,報銷比例為80%。
          (二)意外傷殘:學生、兒童因意外導致身體殘疾的,由學生意外險基金給予一次性補助。具體標準為:經鑒定傷殘等級為4級的,補助10000元;傷殘等級為3級的,補助15000元;傷殘等級為2級的,補助20000元;傷殘等級為1級的,補助25000元。
          (三)意外死亡:學生、兒童因意外導致死亡的,由學生意外險基金一次性補助30000元。
          六、學生意外險基金的經辦管理比照城鎮職工基本醫療保險大額醫療費救助管理方式,由市人力資源和社會保障部門按照“委托管理、自負盈虧”的原則,委托商業保險機構運營管理。
          七、大中專院校以學校為單位,其它學校、托幼機構以區(縣)教育行政部門為單位,向市人力資源和社會保障部門書面確認承保學生意外險的商業保險公司。
          八、市人力資源和社會保障部門分別與承保學生意外險的商業保險公司簽定委托管理協議,建立委托關系。商業保險公司應當嚴格按照協議要求管理基金,為參保學生、兒童提供待遇報銷及其他服務。
          九、學生意外險醫療用藥、診療項目和服務設施報銷范圍,按照城鄉居民基本醫療保險報銷范圍執行。
          下列情況下發生的醫療費用,不屬于學生意外險基金支付范圍:
          (一)屬于參保人員故意隱瞞、欺詐行為的;
          (二)受益人故意造成參保人員死亡、傷殘的;
          (三)參保人員自殺、故意自傷、尋釁、毆斗的;
          (四)參保人員酒后駕駛、持無效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具的;
          (五)參保人員醉酒、吸毒,或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的;
          (六)參保人員發生精神疾患的;
          (七)參保人員因墮胎、分娩、食物中毒、醫療事故、接受或自行診療護理導致意外以及非因意外傷害導致流產的;
          (八)其他不符合學生意外險報銷范圍的醫療費用。
          十、學;騾⒈W生、兒童監護人在學生、兒童發生意外傷害時,應向承保商業保險公司履行告知義務,告知的內容應符合商業保險公司服務協議條款的要求。商業保險公司應向參保學生提供服務電話。
          十一、參保學生、兒童發生意外傷害后,所發生的醫療費用由個人墊付,意外傷害診治結束后可以通過學;蛑苯酉虺斜I虡I保險公司申請理賠。
          (一)意外傷害醫療保險金的申請
          以參保學生、兒童作為申請人填寫保險金給付申請書,并提供以下資料:
          1.事故者身份證明
          2.醫療費用收據原件及診斷證明書
          3.門診病歷
          4.住院病歷及出院小結
          5.醫療費用清單/處方
          6.轉賬支付授權書
          (二)意外傷殘補助金的申請
          1.事故者身份證明
          2.門診病歷
          3.住院病歷及出院小結
          4.有關部門出具的意外事故證明
          5.殘疾鑒定報告
          6.轉賬支付授權書
          (三)意外死亡補助金的申請
          以受益人作為申請人填寫保險金給付申請書,并提供以下資料:
          1.事故者身份證明
          2.門診病歷
          3.住院病歷及出院小結
          4.居民死亡醫學證明書或法醫鑒定書
          5.喪葬火化證明
          6.有關部門出具的意外事故證明
          7.受益人身份證明
          8.受益人與事故者關系證明
          9.轉賬支付授權書
          十二、商業保險公司收到保險金給付申請書及上述有關證明和資料后,對確定屬于保險責任的,應在7日內履行給付保險金責任。對不屬于保險責任的,應在7日內發出拒絕給付保險金通知書,履行告知義務。
          十三、學生、兒童因意外傷害發生的醫療費用單據由承保的商業保險公司統一收集。對住院醫療費用超過3000元的學生、兒童,商業保險公司應分別按照學生意外險和城鄉居民基本醫療保險有關規定,一次性支付相應待遇。其中應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的部分,由商業保險公司向社會保險經辦機構出據費用分割單(附電子明細和費用票據藍聯),社會保險經辦機構應于30日內撥付給相應的商業保險公司。
          十四、學生、兒童發生意外,自意外傷害事故發生之日起二年內不向承保商業保險公司提出理賠要求的,視為自動放棄本次意外應享受的待遇。
          十五、參加學生意外險的學生、兒童,同時參加其他同類商業保險的,在報銷醫療費用時,先由城鄉居民基本醫療保險基金或學生意外險基金予以報銷,再由相應商業保險按照保險合同(協議)相關約定報銷。
          十六、各商業保險公司應嚴格按照城鄉居民基本醫療保險服務范圍,審核學生、兒童意外傷害發生的醫療費用,并定期向市人力資源和社會保障部門及社會保險經辦機構報告學生意外險經辦管理情況。
          十七、社會保險經辦機構有權對應由城鄉居民基本醫療保險基金支付的費用進行重新審核。對不符合城鄉居民基本醫療保險支付范圍的費用,不予支付。
          十八、各區縣人力資源和社會保障部門應做好商業保險公司承辦本行政區域學校和托幼機構學生意外險的監督管理工作,對于未能按照學生意外險有關規定提供服務的商業保險公司,應責令其改正或提請市人力資源和社會保障部門終止委托。
          十九、本通知自2010年1月1日起施行。

      市人力社保局        市教委        市財政局

      二OO九年七月二十四日
       

      津公網安備 12010302000966號

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