核心提示
 
    如何認定保險事故是否符合保險條款約定的“意外傷害”，外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個要件缺一不可。如果傷害是由于自身疾病引起的，顯然不符合“外來的”“非疾病”這兩個要件。但因身體的某種癥狀如頭暈等導致溺水或跌倒致傷，需要考慮傷害的真正原因是否身體自身的疾病，因為有某種身體癥狀并不意味著一定患有疾病，癥狀和疾病不能混同。
 
    本報記者 袁婉珺
 
    準確理解意外傷害定義中“外來的”、“非疾病的”兩個要件，對做好理賠工作有重要意義。北京鐵路運輸法院審理的一起保險合同糾紛案件為理賠人員處理類似案件提供了有益的參考。
 
    “雨中摔傷”理賠起爭議
 
    2003年程某與某保險公司訂立健康保險合同，險種為意外傷害醫療保險，被保險人為程某。保險條款約定，意外傷害，指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。
 
    2013年5月26日，程某騎電動自行車時因下雨路滑跌倒在自家門前，被旁人救起就醫。2013年9月，村委會出具的證明顯示“程某因下雨路滑不慎跌倒門前水溝，頭部撞至圍墻，當時被路人救起，發現頭部兩處受傷，手腳不聽使喚、不省人事，隨即送往市人民醫院急診”，程某提供了事發當天天氣情況網頁打印件證明當天天氣情況是雨天。
 
    摔傷當日，程某去某人民醫院就醫，當日門診病歷、診斷證明書顯示“軟組織損傷，請口腔科、骨科會診”，6月10日診斷證明顯示“頸椎間盤突出癥”，某人民醫院外科入院記錄顯示“現病史：患者一周前由于頭暈有摔傷病史，后出現頸背部疼痛及雙前臂痛麻等癥狀”，既往史“一般健康狀況：良好”，出院日期為6月10日。同年6月24日程某就診于某附屬醫院，出院小結顯示：“入院診斷：脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷），脊髓型頸椎病。出院診斷：脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷），脊髓型頸椎病” ；“入院時主要癥狀及體征：患者一月前頭暈不慎在水溝旁邊跌倒，雙下肢自感麻木不適 ，患者為求診治就診于某人民醫院，診斷為頸椎間盤突出癥收治入院，患者為求進一步診治，就診于我院門診，擬診斷為外傷性頸脊髓損傷收治我院……”。同年7月9日程某又就診于某中醫院，診斷結果為“脊髓損傷（外傷性）、頸椎病脊髓型”。
 
    2013年9月某保險公司以程某申請理賠事由不符合意外醫療保險的條件為由做出了拒賠決定。程某遂起訴至法院請求某保險公司給付保險金20000元。
 
    法院判決屬于意外傷害醫療保險理賠范圍
 
    北京鐵路運輸法院判決被告某保險公司給付原告保險金一萬一千三百二十元七角五分。判決后，某保險公司提起上訴。北京市第四中級人民法院判決：駁回上訴，維持原判。
 
    準確理解意外傷害定義中“外來的”、“非疾病的”含義
 
    審理本案的法官表示，某保險公司拒賠的理由主要是程某病歷中顯示“因頭暈不慎摔傷”，“頭暈”不符合條款中意外傷害定義中“外來的”、“非疾病的”,另程某診斷證明顯示原告患有頸椎病，該病是長期造成的，很可能是頸椎病導致頭暈。對此，法院認為，首先，頭暈是一種生理反應，并不必然是疾病引起的，被告亦未提供證據證明原告頭暈是自身頸椎病造成的，也未舉證證明頭暈是由原告患有的其他疾病引起的；其次，原告受傷當天即去當地某人民醫院就診，門診病歷顯示“病史：一小時前因外傷致全身多處疼痛；初步診斷：軟組織損傷”，“請口腔科、骨科會診”，上述證據可以證明原告在2013年5月26日中午摔傷的事實；第三，單純的頭暈不會導致“脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷）”，可見導致原告“脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷）”的直接原因是摔傷。因此，因摔傷導致脊髓損傷（外傷性頸脊髓損傷）符合保險條款中關于意外傷害的約定，程某本次事故屬于意外傷害醫療保險的保險責任范圍，其實際發生的合理損失11320.75元，法院予以支持。
 
    隨著公眾出行的增多，風險意識的增強，對人身意外傷害保險的需求也日趨強烈。意外傷害保險中認定是否屬于“意外”關系到保險公司能否就某些死亡傷殘事故進行賠償。意外傷害保險的條款約定“意外傷害指以外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且主要原因導致的身體傷害”。實踐中，在確定一個保險事故是否屬于意外傷害保險的保險賠償范圍，外來的、突發的、非本意的、非疾病的四個要件缺一不可，缺少任何一個，均不屬于意外傷害事故。其中“外來的”強調事故發生的原因不是來自于體內，是身體外部的原因導致意外的發生，如不慎落水、交通事故、雷擊；“非疾病的”強調傷害不是疾病引起的，若傷害是由疾病所致，是人體自身產生的結果，不屬于意外事故，如心臟病發作導致死亡。因疾病導致的事故不能認定為意外傷害事故，但某些癥狀導致的事故，如頭暈、腹痛導致的摔傷、溺水等，并不一定是疾病導致的事故，因為頭暈、腹痛作為一種癥狀，并不必然是疾病引發的，即使沒有疾病的人，也會偶爾發生。另，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二條的規定“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。”若保險公司認為傷害是由于患有疾病等因素引起的，不符合“非疾病的”等要件，需要承擔舉證責任。
 
    此外，在認定某些比較復雜的保險事故的性質與原因時，如醫療事故、死亡是自殺還是意外，還需要具有專業技術的司法鑒定機構加以評定。